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Formulario de Evaluacion

 

Información del Paciente
Nombre :
Edad :
Telefono :
Mail de respuesta :
   
Informacion General
Peso Actual : grs
Estatura : cms
Presion Arterial  
 
Habitos alimentarios (habituales)
       
  Desayuno :
  Mediasnueves :
  Almuerzo :
  Onces :
  Comida :
  Otros :
       
Habitos Disfuncionales
 
¿Consume grandes cantidades de alimento en una sola comida?
Si


No Cuales?
 
¿Consume alimentos motivado por un estímulo emocional (alegría, tristeza, frustración, ansiedad, stress)?
Si


No    
 
¿Cosume habitualmente dulces (chocolates, helados, postres)?
Si


No    
 
¿Consume habitualmente harinas en una misma comida (pan, arepa, papa, yuca, arroz, pasta o spaguetti)?
Si


No    
 
¿ Consume habitualmente grasas en una misma comida (papa o yuca frita, huevo frito, carne frita, fritanga)?
Si


No    
 
¿Ha llegado a comer compulsivamente (grandes cantidades sin sentir sensación de llenura o saciedad)?
Si


No    
 
¿Consume habitualmente alimentos luego de las 10:00 pm, ó, se levanta en la madrugada a consumir alimentos?
Si


No    
 
¿Consume habitualmente alimentos viendo televisión?
Si


No    
 
¿Practica habitulamente algún deporte o actividad fisica?
Si


No Cual?
 
Antecedentes Medicos
 

Diabetes mellitus                  

 : Si


No    
 

Colesterol alto                       

 : Si


No    
 

Trigliceridos altos                 

 : Si


No    
 

Infarto cardiaco                    

: Si


No    
  Asma   : Si


No    
  Embarazos : Si


No Cuantos?
  Cancer : Si


No Cual?
  Otros : Si


No    
  Medicamentos que consume :
  Alergias :
 
Antecedentes Quirurgicos
 

Vesicula Biliar         

 : Si


No    
 

Varices                      

 : Si


No    
 

Cesareas          

 : Si


No Cuantas?
 

Amigdalas                 

: Si


No    
  Apendicetomia : Si No    
 
Antecedentes Familiares
 

Madre

 :
 

Padre     

 :
 

Hermanos              

 :
 

Hijos        

 :
 

Otro              

:
 
Comentarios o Preguntas